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E診察券発行 問診表 記入欄

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※hotmail等、フリーメールアドレスは、ご利用できません。
フリーメールの場合、削除させて頂きます。
※入力間違いがないようにご確認下さい。

1:排便の周期はどれくらいですか?


2:以下のような大きな病気をされた事がありますか? 該当する病名にチェックを付けてください。



(「その他」にチェックをされた場合、その病名を画面下部の【その他】にご記入ください。)

3:薬や食べ物のアレルギーはありますか?


(「ある」にチェックをされた場合、その薬や食べ物の名前を画面下部の【その他】にご記入ください。)

4:『GPRO.COM』をどちらでお知りになりましたか?


※雑誌名、ホームページ名、サーチエンジン名など

5:【その他】、お気付きの点がございましたらご記入ください。
過去にされた大きな病気、アレルギーに関することもこちらにご記入ください。

  

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