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PPHはその手術原理に基づくと、Ⅲ度以上の全周性痔核に適応があり、また著しい外痔核成分や痔瘻、裂肛、肛門狭窄を伴う例には施行しないことが原則です。しかし、巨大な全周性脱肛の手術は難しく、また痔核の大きさによる手術成績も明らかではありません。当院で施行した痔核のPPH手術646例を痔核の大きさから3分類し（中指頭大：M、拇指頭大：L、胡桃大：XL）、術後疼痛の経過、術後再発率、および術後6ヵ月と24ヵ月における自覚症状を問診表から比較しました。XL群は全体の10.6%で中高年の男性に圧倒的に多く、手術時間も長いという結果で、統計学的にも他群と比べて差があることがわかりました。またXL群のminimum
symptoms（出血なし、疼痛の程度が10段階評価で2以下の状態）の比率はL、M群に比べて術後第2、4、5日において統計学的にも明らかに低いという結果でした。さらにXL群の術後1年以内の再処置率は10.3%でM群の1.5%より明らかに高く、またL群も4.5%でM群より明らかに高いという結果が得られました。これらについても統計学的な差が認められました。しかし術後2年を経過した問診から見ると、排便時痛、排便出血および肛門脱出感についてはXL、L、M群間に有意な差は認められませんでした。約3cm超の胡桃大（XL）の巨大痔核の症例を除けばPPHの術後成績は良好なので、拇指頭大（約2.5cm前後）のⅢ度全周性痔核ならPPH単独で治療し得ると思われます。
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■PPHの適応と除外
***適応***
| （1） |
Ⅲ度以上の痔核 |
| （2） |
ホワイトヘッド手術後の直腸粘膜脱 |
| （3） |
肛門機能障害の小さい不完全直腸脱 |
***除外***
| （1） |
偏側性の痔核 |
| （2） |
外痔核成分の著明な痔核 |
| （3） |
痔瘻や裂肛などを併発している症例 |
| （3） |
肛門管が狭い症例 |
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■痔核の大きさからみたPPH症例
| 分類 |
症例数（%） |
平均年齢 |
男女比 |
PPH手術時間 |
| Extra Large(XL) |
68(10.5) |
56.3 |
5.8：1 |
26.3 |
| Large(L) |
311(48.1) |
56.4 |
2.9：1 |
18.6(*) |
| Medium(M) |
267(41.3) |
51.3(*) |
1.5：1(*) |
18.4(*) |
(*)：P<0.001
1999年9月～2003年3月
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■痔核におけるminimum symptoms（肛門痛2以下で出血なし）の例数
★SCは「半閉鎖法」のことです。また、PPHとは手術期間が異なっています。 |
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■PPH術後の再処置・再手術例
| 処置の種類 |
Extra Large(XL) |
Large(L) |
Medium(M) |
| 症例数 |
R.D |
症例数 |
R.D |
症例数 |
R.D |
| 結紮切除 |
4 |
(4.5) |
5 |
(5.2) |
1 |
(13) |
| MC（ゴム輪結紮） |
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1 |
(5) |
3 |
(17) |
| 狭窄切開 |
1 |
(3) |
1 |
(3) |
2 |
(2.5) |
| skintag、外痔核切除 |
1 |
(6) |
5 |
(5.8) |
1 |
(2) |
| PAO（痔核硬化療法） |
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1 |
(1) |
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| 切開排膿 |
2 |
(1) |
1 |
(1) |
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| 他医にて痔核根治術 |
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1 |
(10) |
| 1年以内再処置率 |
10.3% |
4.5%(**) |
1.5%(*) |
(*)XL>M=P<0.001,(**)L>M=P<0.05
R.D：PPH術後再処置までの期間またはその平均値（月数） |
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■排便時痛の比較
| Extra Large(XL) |
Large(L) |
Medium(M) |
(n=34) |
(n=178) |
(n=145) |
| (-)なし,(+)軽い,(++)中等度,(+++)強度 |
| Extra Large(XL) |
Large(L) |
Medium(M) |
(n=15) |
(n=61) |
(n=54) |
| (-)なし,(+)軽い,(++)中等度,(+++)強度 |
*M>L=P<0.05
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■排便時出血の比較
| Extra Large(XL) |
Large(L) |
Medium(M) |
(n=33) |
(n=180) |
(n=147) |
| (-)なし,(+)軽い,(++)中等度,(+++)強度 |
| Extra Large(XL) |
Large(L) |
Medium(M) |
(n=15) |
(n=69) |
(n=57) |
| (-)なし,(+)軽い,(++)中等度,(+++)強度 |
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■脱出感の比較
| Extra Large(XL) |
Large(L) |
Medium(M) |
(n=32) |
(n=149) |
(n=122) |
| (-)なし,(+)ごくたまに,(++)排便時脱出感,(+++)脱出を常に感じる（皮垂を含む） |
| Extra Large(XL) |
Large(L) |
Medium(M) |
(n=16) |
(n=69) |
(n=58) |
| (-)なし,(+)ごくたまに,(++)排便時脱出感,(+++)脱出を常に感じる（皮垂を含む） |
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■結論
3cmを超える巨大痔核を除けばPPHの術後経過は極めて良好で、再発、再処置率も小さいことがわかりました。PPH単独では、拇指頭大を限度としたⅢ度の全周性痔核に最も良い適応がありますが、巨大な痔核については、別途他の術式と比較検討する必要があると思われます。 |
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■参考文献
辻仲 康伸、浜畑 幸弘、松尾 恵五：痔核の大きさによるPPH手術成績の差. 日本大腸肛門病学会誌56:804-810,2003 |
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